Dichiarazione di consenso

Per la sua copertura assicurativa complementare con l'assicurazione contro gli infortuni, la preghiamo di sottoscrivere la dichiarazione di consenso entro il 16.10.2015.
Capitalo di decesso:
CHF 25'000
Invalidità:
CHF 250'000
Premio mensile:
CHF 5.75

Dati relativi all'attuale assicurazione


Accetto che l'importo venga aggiunto al mio premio attuale.
Desidero includere la copertura per tutti i miei contratti di assicurazione auto.

Dati del contraente dell'assicurazione

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